--A vérátömlesztés (mely mindig az Ön számára várhatóan legkisebb veszéllyel járó, előre kiválasztott vérkészítménnyel történik) az infúziós kezelésnél leírtakon túl igen ritkán súlyos allergiás reakciót, életveszélyes keringés és veseműködés romlást, nehezen, vagy egyáltalán nem gyógyítható vírusfertőzést (HIV, különböző krónikus májgyulladások) okozhat. A tájékoztatást követően a beteg által feltett kérdések:.................. Alulírott... (születési hely, idő..., anyja leánykori neve:... ) a betegtájékoztatót elolvastam, a beavatkozás elvégzésének kockázatait, és a fogamzásgátlás más módjairól történő tájékoztatást megértettem, a beavatkozással kapcsolatban az írásbeli tájékoztatóban nem szereplő, fenti kérdéseimre szóbeli tájékoztatást kaptam, további kérdéseim nincsenek. Tudomásul veszem, hogy a beavatkozás szakszerű végrehajtása esetén is előfordulhatnak előre nem látható, az előzőekben nem említett szövődmények, melyek a várható gyógytartamot kedvezőtlenül befolyásolhatják. A fentiek alapján kifejezetten kérem, hogy rajtam a művi meddővé tételt végezzék el.
Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ Szülészet-Nőgyógyászati Osztály H-1076. Budapest, Péterfy S. u. 8-20. Telefon: 06-1/461-4700, Telefax: 06-1/461-4767 Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat Beavatkozás: Művi meddővé tétel (sterilizáció) (nem orvosi indikáció alapján) Kedves Betegünk! Az Ön által elvégezni kért beavatkozáshoz írásos beleegyezés szükséges. A beleegyezés aláírása előtt gondosan olvassa el a betegtájékoztatót, és amennyiben kérdése van a beavatkozással kapcsolatban, forduljon a beavatkozást végző orvoshoz. A művi meddővé tételt szolgáló műtéti beavatkozás a 1997. évi CLVI. törvény, valamint a 25/1998. (VI. 17. ) NM rendeletben foglalt feltételek fennállása esetén végezhető el. A beavatkozás elvégzésének feltétele, hogy 40. életévét betöltse, vagy pedig három vér szerinti gyermekkel rendelkezzen. A feltételek fennállta esetén személyesen írásos kérelmet terjeszthet elő a művi meddővé tétel érdekében. Ezt követően hat hónap múlva ismételten meg kell jelennie a kórházban, és írásos nyilatkozatában meg kell erősítenie, hogy a beavatkozás elvégzésére irányuló szándékát továbbra is fenntartja, ezen írásos nyilatkozat megtételét követő hat hónap elteltével kerülhet sor a beavatkozás elvégzésére, kivéve, ha a műtét rövidebb időn belüli elvégzését szülészeti esemény, vagy más műtéti esemény lehetővé teszi.